В ______________районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                              (края,республики)      

                                  от _________________________________

                                             (Ф.И.О., адрес)         

                                  процессуальное положение по делу:                                                                      

                                  ____________________________________

                                    (истец, ответчик, 3-е лицо и т.д.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                             

                               об отводе                             

     В производстве  _______________________суда _____________________

                        (наименование суда)         (субъекта РФ)

 находится ______________________________________________ дело по иску

              (указать, гражданское или уголовное)

 ____________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. сторон по делу, для организаций - наименование,

 ____________________________________________________________________.

                            предмет спора)                           

     В рассмотрении данного дела участвует ________________________

                                             (указать Ф.И.О.)

в качестве ____________________________________.

            (указать процессуальное положение)       

     Считаю, что  _________________________  не  может  участвовать  в

                       (указать Ф.И.О.)

рассмотрении дела и подлежит отводу __________________________________.

                                      (указать основания отвода)

     На основании ст.16-19 ГПК РФ заявляю отвод ______________________

_____________________________________________________________________.

                (указать процессуальное положение, Ф.И.О.)           

     Приложение:                                                      

     1. Доказательства, подтверждающие основания для отвода              

     Подпись                                                         

     Дата