В _____________ районный (городской)

                                  суд ________________________ области

                                  (края, республики)                 

                                  от _________________________________

                                             (Ф.И.О., адрес)         

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов и выплате вознаграждения

в связи с вызовом в суд

     В период с "__"________ 20__г. по "__"________ 20__г.   я

находился в суде по вызову в качестве ________________________________

                                         (указать, в качестве кого)

     За время пребывания в суде мне надлежит выплатить __________ руб.

поскольку ____________________________________________________________

              (привести расчет суммы)

     В соответствии со ст.95,97 ГПК РФ

     ПРОШУ:

     Выплатить мне  в  возмещение  расходов, понесенных мною  в  связи

с вызовом в суд, _________________ руб. (_____________________).

                                          (указать прописью)                                                                      

     Приложение:            

     1. Документы, подтверждающие произведенные расходы

     Подпись                                                         

     Дата